Intravitreale Injektionen

Seit mehreren Jahren stehen zur Behandlung von einigen Netzhauterkrankungen die die Sehkraft erheblich beeinflussen können, eine Reihe von Medikamenten zur Verfügung, die unter operativen Bedingungen direkt in das Augeninnere, den Glaskörper, hineingespritzt werden können (intravitreale Injektion).

Die in der Praxis vorkommenden häufigsten Krankheiten, bei denen dies möglich ist, sind die feuchte Maculadegeneration, das diabetische Maculaödem, die Netzhautthrombose, das Maculaödem im Rahmen hoher Myopie und bei Regenhautentzündung (Uveitis). Für diese Krankheiten gibt es mittlerweile Therapierichtlinien die stets im Wandel sind und die regelmäßig von den führenden wissenschaftlichen Gremien überarbeitet werden.

Das untere Bild auf dieser Seite zeigt eine Netzhaut vor der Behandlung bei einem Diabetiker. Die Netzhaut ist verdickt und aufgequollen. Das obere Bild zeigt die selbe Netzhaut 4 Wochen nach der dritten Injektion. Das Ödem ist verschwunden und die Netzhaut hat wieder ihre ursprüngliche Dicke.

In Einzelfällen ist es auch möglich diese Therapien bei anderen Krankheiten, teilweise auf experimenteller Basis, anzuwenden.

Ich verweise an dieser Stelle auf die entsprechende Internetseite der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG).

Nebenwirkung

Bei jeder Eröffnung des Augapfels besteht das potentielle Risiko einer Infektion im Augeninneren (Endophthalmitis). Diese kann zum Verlust des Auges führen. Daher dürfen intravitreale Injektionen nur unter hochsterilen Bedingungen in einem zertifizierten Augen-OP wie andere augeneröffnende Operationen wie z.B. eine Kataraktoperation durchgeführt werden.

Die Injektionen müssen unter dem OP-Mikroskop durchgeführt werden, da es wichtig ist die richtige Stelle des Augen zu treffen (pars-plana), da nur dort eine Punktion des hinteren Augapfels möglich ist, ohne die Netzhaut zu verletzen.

Neben der Infektion (Endophthalmitis) sind die wesentlichen Nebenwirkungen einer intravitrealen Injektion eine Verletzung der Netzhaut mit der Gefahr einer möglichen Netzhautablösung, eine Verletzung der Linse mit der Möglichkeit einer Kataraktbildung und die Erhöhung des Augendrucks. Lokal kann an es an der Einstichstelle zu einer kleinen Blutung kommen, die nach einigen Tagen verschwindet.

Aus dem Gesagten folgt, dass der Patient unbedingt am Tag nach der Injektion zur Nachkontrolle einen Augenarzt aufsuchen muss!

VEGF-Hemmer

Bei den meisten VEGF-Hemmern wird zwischen einer Upload-Phase und einer Erhaltungstherapie unterschieden. Meist wird im Abstand von 1 Monat dreimal das Medikament ins Auge hineingespritzt. Dann wird mittels einer erneuten OCT-Untersuchung geschaut, ob das Medikament gewirkt hat und ob noch immer eine Verdickung der zentralen Netzhaut vorliegt. Danach wird entschieden ob weitere Behandlungszyklen erforderlich sind oder nicht. - Was letztlich besser ist, in längeren Abständen immer wieder eine erneute Spritze zu geben oder lieber Abzuwarten bis es wieder zu einer Verschlechterung kommt, ist zur Zeit noch Gegenstand der wissenschaftlichen Untersuchungen und kann noch nicht mit Sicherheit gesagt werden.

An dieser Stelle folgt ein Auszug aus dem Patientenaufklärungsbogen zur Therpapie der feuchten Maculadegeneration über die möglichen Medikamente:

1. Macugen® (Pegaptanib):
Macugen® ist seit Februar 2006 in Deutschland für die Anwendung im Auge zugelassen. Nach den bisherigen klinischen Erfahrungen mit Macugen® sind die Chancen für eine Verbesserung des Sehvermögens schlechter als bei der Verwendung von Avastin®, Lucentis® oder Eylea®.

2. Avastin® (Bevacizumab):
Bevacizumab wurde ursprünglich zur Tumorbehandlung entwickelt (auch hier wachsen neue Blutgefäße) und ist unter dem Namen Avastin® für die Behandlung verschiedener Tumorerkrankungen zugelassen. Avastin® wird seit 2005 weltweit zur Behandlung der feuchten AMD und anderer Netzhauterkrankungen eingesetzt. In zahlreichen Fallserien und großen vergleichenden klinischen Studien wurde weltweit eine ähnliche Wirksamkeit der Medikamente Avastin® und Lucentis® bei der Behandlung der feuchten AMD wissenschaftlich bestätigt (CATT-Studie, IVAN-Studie, MANTA-Studie – falls Sie weitere Informationen über diese Studien haben möchten, fragen Sie bitte Ihren Augenarzt).

Bei der Verwendung von Avastin®  handelt es sich um einen sog. „off-label use“, d.h. eine Verwendung des Medikaments in einem arzneimittelrechtlich nicht zugelassenen Anwendungsgebiet. Dies bedeutet aber nicht, dass Ärzte das Medikament am Auge nicht verwenden dürfen. Entscheidend sind das ärztlich konsentierte Urteil über die Wirksamkeit der Therapie sowie die Entscheidung und Einwilligung des Patienten.

3. Lucentis® (Ranibizumab):
Seit Februar 2007 ist in Deutschland das vom Avastin®  abgeleitete Medikament Lucentis® für die Anwendung im Auge zugelassen. Nach den derzeit vorliegenden Studienergebnissen ist die Wirksamkeit und  Sicherheit von Lucentis® vergleichbar mit Avastin®

4. Eylea® (Aflibercept):
Seit Dezember 2012 ist in Deutschland mit Eylea®  ein weiterer VEGF-Hemmer mit etwas anderem Wirkungsmechanismus zur Behandlung der AMD zugelassen. Nach den derzeit vorliegenden Studienergebnissen ist die Wirksamkeit von Eylea®  vergleichbar mit Avastin®  und Lucentis®. Die praktische Erfahrung der Ärzte mit Eylea ist aufgrund der kurzen Verfügbarkeit des Arzneimittels noch begrenzt.

Intravitreale Kortisondepots

Vielen Netzhauterkrankungen liegen auch entzündliche Prozesse zugrunde, die sehr gut auf Kortison reagieren. Der Vorteil einer Kortisongabe direkt ins Auge besteht darin, dass man mit winzigsten Mengen auskommt, die eine lange Zeit wirken und nicht gezwungen ist, den Gesamtorganismus mit Kortison zu überfluten, nur damit ein Bruchteil davon im Auge ankommt. Die systemischen Nebenwirkungen wie z.B. die Gewichtszunahme, Bluthochdruck etc. fallen damit weg.

Neben der Möglichkeit Triamcinolonpulver ins Auge hineinzuspritzen stehen mittlerweile Mikrotabletten mit Kortison zur Verfügung (z.B. Ozurdex), die ebenfalls direkt in das Auge mit Hilfe einer Spritze eingebracht werden. Die auf diese Weise behandelbaren Erkrankungen sind das diabetische Maculaödem, die retinale Venenthrombose und die Uveitis posterior mit Maculaödem.

Die Wirkungsdauer dieser Kortisontabletten beträgt ungefähr 6 Monate. Die häufigste Nebenwirkung ist der, meist vorübergehende, Anstieg des Augendrucks.

Wie man sieht überschneiden sich die Anwendungsgebiete der VEGF-Hemmer und der Kortisondepots. Welche Therapie im einzelnen gewählt wird hängt vom Einzelfall ab und muss vom Arzt zusammen mit dem Patienten entschieden werden.